Das in 2008 durch die Ärztekammer Berlin (ÄKB) und das Ärztliche Zentrum für Qualität in der Medizin (ÄZQ) etablierte Netzwerk CIRS Berlin (CIRS = Critical Incident Reporting System) ist ein regionales Fehlermelde- und Lernsystem. Die dem Netzwerk zugehörigen Krankenhäuser aus Berlin und Brandenburg berichten über kritische Situationen und Fehler, um gemeinsam aus ihnen zu lernen und sie nicht zu wiederholen.
Zum Beispiel: Ein Patient wurde in einem Krankenhaus vorangemeldet und die Mitarbeiter in der Notaufnahme standen noch gar nicht bereit. Oder umgekehrt: Der Rettungsdienst stand plötzlich ohne Anmeldung mit einem kritischen Patienten in der Notaufnahme.
Wie kann eine solche Situation in Zukunft verhindert werden? Dieser Frage geht das CIRS nach.
Die Ursachen für solche und ähnliche Situationen in der Schnittstellenarbeit zwischen Rettungsdienst und Notaufnahme können vielfältig sein: ob eine fehlende oder unzureichende Kommunikation, Irrtümer, Missgeschicke, unsichere Handlungen oder Regelverstöße. Menschen machen Fehler. Fehler passieren. Gerade in der Notaufnahme kommt es durch häufig wechselndes Personal in den Kliniken und im Rettungsdienst zu immer wieder spontan neu gebildeten Teams, welche trotzdem stets Hand in Hand arbeiten müssen. Diese oftmals uneingespielten Teams bergen ein hohes Fehlerpotential in sich, das sich negativ auf die Patientensicherheit auswirken kann.
Um mehr aus beinahe Fehlern (kritische Ereignisse, die keinen unmittelbaren Schaden am Patienten verursachten) und Fehlern in der Schnittstelle "Rettungsdienst - Notaufnahme" zu erfahren, hat das Netzwerk CIRS Berlin alle an der Berliner Notfallversorgung beteiligten Personen zur gemeinsamen Berichts-Kampagne vom 1. Oktober bis zum 30. November 2019 eingeladen, um über alle kritischen Ereignisse in der Schnittstellenarbeit, die
- unmittelbar vor, während oder nach der Einlieferung eines Patienten im Krankenhaus oder
- unmittelbar vor, während oder nach einer Verlegung eines Patienten mit dem Rettungsdienst passieren,
freiwillig und anonym auf www.cirs-berlin.de zu berichten.
Benutzt werden kann dafür jedes internetfähige Endgerät (wie Wachrechner, privater PC, Tablets, Mobilfunkgeräte etc.).
Keinesfalls ist eine Zurückverfolgung auf einzelne Person möglich.
Die im Netzwerk CIRS Berlin eingegangenen Berichte werden vom Anwender-Forum des Netzwerks gemeinsam mit den Mitgliedern des Arbeitskreises „Interdisziplinäre Notaufnahmen und Notfallmedizin“ der Ärztekammer Berlin analysiert und Empfehlungen zur Vermeidung zukünftiger Fehler abgeleitet und anschließend auf der Website anonym veröffentlicht.
Wir sehen in der Berichts-Kampagne "Rettungsdienst - Notaufnahme" eine wertvolle Chance zur Weiterentwicklung einer gesunden und professionellen Fehlerkultur innerhalb der Berliner Notfallrettung. Aus diesen Erfahrungen könnte in Zukunft ein weitergehendes CIRS, welches alle Bereiche der Notfallrettung betrifft, etabliert werden.
(ap)